תת פעילות של בלוטת התריס היא מצב מאוד נפוץ, ועל פי ויקיפדיה בשנת 2018 התרופות לטיפול בתת פעילות של בלוטת התריס היו מס 2 מבחינת מספר המרשמים בארה"ב. מה כדאי לדעת על נטילת התרופות האלה?
לפני שנדבר על התרופות, כמה מילים על תת פעילות.
שלוש רמות של תת פעילות של בלוטת התריס
ברפואה הקונבנציונאלית מגדירים שלוש רמות של תת פעילות של בלוטת התריס, החל בתת פעילות מתונה ועד מקרים קשים שעלולים להיות מסכני חיים. המעבר ממצב של פעילות תקינה למצב של תת פעילות קורה בדרך כלל בהדרגה. בהתחלה רואים עלייה ברמת ה TSH בדם שנגרמת מירידה קלה של התפוקה של T4 בבלוטה, ואינה מתבטאת עדיין בירידה של T4 לרמה שמתחת לנורמה. בשלב הזה יתכן שעדיין אין שום תסמינים, או תסמינים קלים.
בשלב הבא T4 כבר יורד מתחת לרמת הנורמה ו TSH עולה עוד יותר אך T3 עדיין נשאר בתוך טווח הנורמה. מכיוון שההורמון שמשפיע על התאים הוא ה T3, גם בשלב הזה התסמינים עדיין לא קשים.
בשלב השלישי כבר רואים ירידה של T3 מתחת לטווח הנורמה ואז כבר חווים את התסמינים במלוא העוצמה.
הטבלה הבאה מסכמת את שלושת השלבים.
למה מתפתחת תת פעילות של בלוטת התריס – על כך כתבתי במאמר אחר
הטיפול התרופתי
חשוב לי לציין שטיפול תרופתי אינו מרפא את המחלה, כמו שמתן אינסולין אינו מרפא סכרת. הטיפול התרופתי הוא למעשה מתן של הורמון חלופי במקום זה שהבלוטה לא מצליחה לייצר. המינון של ההורמון החלופי תלוי במידת הנזק שספגה הבלוטה וכמה הורמון היא עדיין מצליחה לייצר בעצמה. מינון מקסימלי ינתן לאנשים שעברו ניתוח לכריתה של הבלוטה ואין להם בכלל ייצור עצמי של ההורמון, או כאלה שעברו טיפול ביוד רדיואקטיבי. בלוטת התריס מייצרת בעיקר T4, וכמות ממש קטנה של T3, אולם התאים זקוקים ל T3. ההמרה של T4 ל T3 מתרחשת בכבד ובתאים של הגוף. הרחבתי על הנושא הזה במאמר אחר.
אם רוצים לרפא את המחלה צריך להבין מה גרם לה מלכתחילה ולטפל בגורמים, אבל בנתיים, עד שעושים תהליך ריפוי אמיתי אפשר להיעזר בטיפול תרופתי כדי להרגיש יותר טוב. הבנתיים הזה יכול כמובן להימשך כל החיים...
טיפול ב Levothyroxine
התרופה Levothyroxine היא תחליף סינטטי להורמון T4. הוא מיוצר בתהליכים כימיים אשר פורסמו לראשונה ע"י שני מדענים בשנת 1927 [1].
מבחינה כימית החומר דומה ל T4 אבל אינו זהה, יש בו תוספת של נתרן שמשפר את הספיגה. הספיגה של Levothyroxine דרך מערכת העיכול היא בין 40% ל 80% והיא יותר טובה על קיבה ריקה. הרמה בדם מגיעה לשיא שעתיים עד ארבע שעות אחרי לקיחת הכדור ונשארת גבוהה למשך כשש שעות. לכן לא רצוי לקחת כדור לפני שעושים בדיקות דם לבלוטת התריס. ההמרה ל T3 קורית באופן איטי והדרגתי ולכן לא רואים עליה גדולה ברמות של T3 אחרי לקיחת התרופה.
קופות החולים עובדות עם מותגים מכמה חברות שונות: יוטירוקס (Euthyrox) של חברת Merck, אלטרוקסין (Eltroxin) של חברת פריגו (Perrigo) וסינטרואיד (Synthroid) של חברת Abbvie.
המינונים הנפוצים הם 25, 50 ו 100 מיקרוגרם.
עבור כל מינון של התרופה, כמות ה Levothyroxine זהה אצל כל החברות אולם כל חברה מכניסה חומרים נוספים בלתי פעילים לכדור וזה יכול להשפיע על הספיגה. לכן אם עוברים ממותג אחד לאחר נדרש לעשות תהליך של התאמה של המינון כפי שיוסבר בהמשך.
אחת הדוגמאות הבולטות לשינוי בהרכב החומרים הלא פעילים שגרמה לסבל רב אצל המטופלים היא הארוע שקרה עם אלטרוקסין בשנת 2011. בתביעה הייצוגית נגד מפיצת התרופה אלטרוקסין: חברת "פריגו ישראל סוכנויות" זכו התובעים והחברה נאלצה לשלם פיצויים לנפגעים.
הודעות נוספות על שינויים בתרופות הללו ניתן למצוא באתר של קופ"ח כללית.
ישנה גם הכנה של Levothyroxine בנוזל שנקרא אל-תירוקסין סרב (L-Thyroxine) של חברת Serb. ההכנה הזו מיועדת למי שמתקשה בבליעת כדורים כמו ילדים ותינוקות, או מי שרגיש לחומרים הלא פעילים בכדורים.
לבותירוקסין מתפרק בגוף יחסית לאט, זמן מחצית החיים שלו כשבוע, ולכן אין בעיה אם שוכחים יום אחד לקחת כדור ואפשר למחרת לקחת שנים. חשוב מאוד לדייק במינון למטופל כי האינדקס התרפואיטי צר, כלומר הבדלי מינון של 25% יכולים לגרום למטופל לתופעות של יתר פעילות או לא לפתור תופעות של תת פעילות. מחקרים מראים ש 15-29% מהמטופלים מקבלים מינון נמוך מידי ו 18-24% מקבלים מינון גבוה מידי על פי מדדי ה TSH שלהם שיוצאים מטווח הנורמה.
טיפול ב Liothyronine
כאשר יש בעיה בהמרה של T4 ל T3, מתן של Levothyroxine אינו מביא לשיפור מספיק של התסמינים ואז הרופא יכול לשקול להוסיף תרופה המכילה T3. בדומה לתחליף T4, גם ל T3 יש תחליף סינטטי שנקרא ליותירונין סודיום (Liothyronine Sodium).
קופות החולים עובדות עם שני מותגים של תרופה זו: סינומל (Cynomel) של חברת Sanofi Aventis, ו T3 ליותירונין סודיום (T3 Liothyronine Sodium) של חברת Uni-Pharma.
הרמה בדם מגיעה לשיא שעתיים עד ארבע שעות אחרי לקיחת הכדור, אולם זמן מחצית החיים שלו קצר, כיממה אחת. לכן צריך לקחת אותו יותר מפעם ביום.
תהליך של התאמה של המינון
אחד הנושאים שכדאי לשקול כשמתחילים טיפול הוא האם לקחת מההתחלה את המינון המומלץ או להתחיל במינון נמוך ולעלות בהדרגה. ההחלטה תלויה בגורמים שונים כולל הגיל של המטופל, משך הזמן שהמטופל סבל מתת פעילות, והחומרה שלה. כמו כן צריך להתחשב במחלות אחרות שיש למטופל, במיוחד מחלות של הלב ומערכת הדם.
אצל רוב המטופלים מתחת לגיל 60 ניתן לתת את המינון המלא על ההתחלה, אולם רבים מחזיקים בדעה שכדאי להתחיל עם מינון נמוך ולהעלות אותו בהדרגה אצל כל המטופלים.
מומלץ להתחיל עם מינון נמוך במטופלים מעל גיל 60, מטופלים שסבלו מתת פעילות חמורה לאורך זמן או מטופלים עם מחלת לב ברקע. התרופה משפיעה על תפקוד הלב ולכן באופן עקיף גם על לחץ הדם.
ההמלצה הכללית היא לקחת את התרופה בבוקר על קיבה ריקה ולחכות חצי שעה עד ארוחת הבוקר. שתיית קפה עם התרופה מפחיתה את הספיגה שלה.
יש מחקר שמראה שלקיחת התרופה לפני השינה מעלה את הרמה של T4 ו T3 בדם ומורידה את ה TSH יחסית לאותו מינון שנלקח בבוקר. יתכן שהספיגה בלילה יותר טובה.
בכל מקרה מומלץ להתמיד לקחת את התרופה באותו זמן כל יום.
מעקב
כאשר מגיעים למינון שחושבים שמתאים למטופל מומלץ אחרי חודשיים לערוך בדיקות דם לרמה של ההורמונים וה TSH ולבצע עדכון של המינון במידת הצורך.
תופעות לוואי של הטיפול
תופעות הלוואי נובעות בדרך כלל ממינון גבוה מדי הגורם לתופעות של פעילות־יתר של בלוטת התריס: דופק מהיר או לא סדיר, כאבים בחזה, כאבי ראש, חולשת שרירים או התכווצות שרירים, הסמקה, חום, הקאות, איֺ־סדירות של הווסת, לחץ תוך־גולגולתי מוגבר, צמרמורת, חוסר מנוחה, הפרעות בשינה, הזעות, ירידה במשקל ושלשולים.
טיפול בהורמון טבעי
אופציה נוספת שאינה זמינה בארץ דרך קופות החולים היא שימוש בתרופה שמכילה הורמון טבעי שמופק מרקמת בלוטת תריס של חיות, בדרך כלל פרות או חזירים. זה נקרא באנגלית Desiccated thyroid (תמצית בלוטת תריס מיובשת). יש שני מותגים שאני מכירה שניתן להשיג דרך האינטרנט: Nature Throid ו Armour.
מחקר שיצא ב 2013 [2] בחן את האפקטיביות של טיפול ב Desiccated thyroid extract ביחס להורמון הסינטטי Levothyroxine. המחקר פעל בשיטת סמיות כפולה והחלפה, כלומר קבוצת המחקר חולקה ל 2, חצי קיבלו תרופה סינטטית וחצי קיבלו תמצית מיובשת של בלוטת תריס. המטופלים והרופאים לא ידעו מה כל מטופל מקבל. המטופלים קיבלו תרופה אחת למשך 16 שבועות ולאחר מכן החליפו בין הקבוצות וכל מטופל קיבל את התרופה השניה למשך 16 שבועות.
תוצאות המחקר הראו שלא היה הבדל בתסמינים ובמדדים ניורוקוגנטיביים בין שני הטיפולים. המטופלים בתמצית בלוטת תריס מיובשת ירדו במשקל ב 1.5 קג בממוצע. בסיום המחקר 48.6% מהמטופלים העדיפו את הטיפול בתמצית בלוטת תריס מיובשת , 18.6% העדיפו Levothyroxine ול 32.9% לא היתה העדפה. המטופלים שהעדיפו תמצית בלוטת תריס מיובשת ירדו במשקל 2 קג בממוצע והתחושה הסוביקטיבית שלהם לגבי תסמינים (על פי תשובתם לשאלונים) היתה יותר טובה לעומת התקופה בה לקחו את ההורמון הסינטטי.
אשמח שתכתבו בתגובות למאמר את ההתנסות שלכם עם התרופות.
לאלו מביניכם שמעוניינים לברר מדוע בלוטת התריס אינה מתפקדת בצורה מיטבית ולנסות לרפא אותה, אשמח לעזור.
מוזמנים ליצור קשר עימי. יעל שחם גפני
מקורות
Harington, C R, and G Barger. “Chemistry of Thyroxine: Constitution and Synthesis of Thyroxine.” The Biochemical journal vol. 21,1 (1927): 169-83. doi:10.1042/bj0210169
Hoang TD, Olsen CH, Mai VQ, Clyde PW, Shakir MK. Desiccated thyroid extract compared with levothyroxine in the treatment of hypothyroidism: a randomized, double-blind, crossover study. J Clin Endocrinol Metab. 2013 May;98(5):1982-90. doi: 10.1210/jc.2012-4107. Epub 2013 Mar 28. PMID: 23539727.